Как мы улучшили преимплантационную генетическую диагностику
Презентация доклада Клиники МАМА
Нередко возникает ситуация, когда необходимо проверить эмбрион на наличие генетических нарушений, то есть сделать преимплантационную диагностику (ПГД). Это нужно, чтобы исключить заболевания, которые могут передать родители. Но саму эту технологию назвать совершенной нельзя. Сейчас около 70 процентов ПГД во всем мире проводится на третий день развития эмбриона. Однако на этой стадии работает только геном матери. Гены отца подключаются позже, тогда и проявляются все генетические нарушения. Кроме того, на третий день у эмбриона, состоящего из восьми клеток, берут одну-две, что довольно травматично. Многие европейские специалисты уже признали этот факт и неоднократно указывали на него в докладах конгресса. Другими словами, третьи сутки не лучшее время для проведения ПГД.
На четвертый день развития эмбрион переходит в стадию компактной морулы — когда между клетками образуется плотный контакты. Всегда считалось, что в этот период биопсию выполнить невозможно: клетки просто будут рваться.
Диагностика на пятые сутки эффективна, но сделать ее технически сложнее и времени на анализ остается очень мало: эмбрион переносят в матку на пятые-шестые сутки. Не каждая диагностическая технология позволяет дать результат в такие короткие сроки.
Специалисты клиники МАМА разработали метод, при котором преимплантационную диагностику можно проводить на четвертые сутки — на стадии компактной морулы. Для этого эмбрион помещают в среду без ионов кальция, связи между клетками становятся слабыми, и можно провести биопсию. Как только эмбрион помещают в обычную среду, связи восстанавливаются, эмбрион продолжает развиваться. Процесс занимает считанные минуты. Таким образом можно взять несколько клеток и провести качественную диагностику.
Первый раз об этом методе старший эмбриолог клиники МАМА доложила на конгрессе Европейской ассоциации репродуктологов и эмбриологов в 2012 году и очень заинтересовала специалистов из разных стран. В этот раз был представлен доклад «Children born after biopsy of morula-stage embryos». Специалисты клиники МАМА подтвердили, что биопсия на стадии компактной морулы (четвертый день развития эмбриона) никак не влияет на здоровье детей.
Как контролировать качество работы
На конгрессе Европейской ассоциации репродуктологов и эмбриологов, куда приезжают около 10 тысяч врачей, хорошо видны векторы развития репродуктологии и оказания помощи при бесплодии. В этом году особенно много и подробно говорили о таком новом направлении, как контроль качества и управление рисками в клиниках репродукции. Эта система работает в клинике МАМА уже с 2010 года. «Если говоришь человеку, что у нас есть система контроля качества, он думает, что к нам приходит строгий инспектор и все строжайшим образом проверяет. Но на самом деле это сложная система протоколов контроля качества — она устроена так же, как в авиации, когда пилот (в клинике - это врач, эмбриолог, медсестра) все делает исключительно по инструкции и не дает волю настроению, фантазии или даже интуиции». На основе многолетнего опыта и профессиональных знаний в клинике были разработаны подробные алгоритмы для любого действия каждого специалиста: например, как выбрать выбрать лучший сперматозоид или метод культивирования эмбрионов. Сотрудники клиники МАМА строго следуют стандартным операционным протоколам и фиксируют каждый свой шаг в специальных документах.
Систему контроля качества и управления рисками стали вводить в передовых клиниках репродукции только недавно, потому что осознали: без этого невозможно гарантировать стабильный, контролируемый, высокий результат.
О чем спорят эмбриологи
В последнее время в клиниках репродукции все чаще можно встретить услугу time-lapse imaging (съемка развития эмбриона, фотографии делаются раз в несколько минут). На конгрессе были представлены две точки зрения на эту технологию. Ее сторонники говорили о том, что по определенным морфологическим характеристикам (скорости дробления клеток, времени начала ключевых этапов развития) можно с той или иной вероятностью выбрать лучший эмбрион. Противники повсеместного использования этой дорогой для пациентов технологии указывали на то, что ее применение оправдано, только когда получено много с виду одинаково хороших эмбрионов. Так чаще всего бывает, когда пациентке нет 35 лет. Однако в программу ЭКО обычно идут женщины старше, у которых иногда может быть получено только два эмбриона. Тогда использование технологии time-lapse imaging не имеет смысла.
«В нашей клинике проводят достаточно мягкую стимуляцию, поэтому эмбрионов каждый раз не так много. Мы делаем это специально, чтобы получить хорошие эмбрионы, а не просто большое их количество. Все эмбрионы культивируются у нас до пятых суток, и мы видим, кто из них развивается адекватно и доходит до финиша».
Сторонники технологии time-lapse imaging указывают на то, что такое наблюдение за эмбрионами позволяет лишний раз не доставать их из инкубатора. Оппоненты, выступавшие на конгрессе, обращали внимание на то, что time-lapse imaging не исключает изъятие эмбрионов из инкубатора: среды для культивирования нужно менять. В любом случае, нет опубликованных работ, доказывающих, что «беспокоить» эмбрионы при проведении стандартных процедур культивирования вредно для их развития.
Что эмбриологи теперь знают точно
На этом конгрессе Европейской ассоциации репродуктологов и эмбриологов уже не было докладов о том, когда нужно переносить эмбрионы в матку и в каком количестве. Тенденция тут довольно определенная — переносить эмбрион надо на пятые-шестые сутки, после того как произошла активация генома и появилась возможность выбрать самый перспективный эмбрион. Сейчас это уже не тема докладов, а общепризнанная позиция, о которой лишь вскользь упоминали выступающие специалисты.
Также уже практически никто не спорит на тему того, сколько эмбрионов нужно переносить в матку: общее мнение — не больше одного-двух. При хороших условиях культивирования и качественной работе клиники у женщины полученные один-два эмбриона с высокой вероятностью дадут беременность. Если подсаживать большее количество эмбрионов, повышается вероятность многоплодной беременности. Это в свою очередь увеличивает риски для здоровья детей и риск преждевременных родов. Поэтому в некоторых странах женщинам до 28 лет законодательно разрешено подсаживать только один эмбрион. Клиника МАМА была первой в России, кто ввел правило не переносить в матку больше двух эмбрионов, несмотря на то, что действующее законодательство по-прежнему не имеет такого ограничения.
Специалисты клиники МАМА не только представили свой доклад и побывали на выступлениях репродуктологов и эмбриологов со всего мира, но и посетили выставку, которая проходит на каждом конгрессе. На ней ведущие производители оборудования, сред для культивирования эмбрионов, диагностических тест-систем демонстрируют лучшее из того, что могут предложить. Каждый раз клиника МАМА находит там способ усовершенствовать свою работу.
