Метаболический прайминг. Активация яичников (в том числе при низком АМГ)
Краеугольным камнем, определяющим эффективность программ ЭКО — как у женщин с сохраненным фолликулярным резервом, так и со сниженным — является качество и количество получаемых ооцитов.
К сожалению даже при получении достаточного количества ооцитов в программе ЭКО у пациентов с сохраненным фолликулярном резервом мы часто сталкиваемся с плохим качеством этих ооцитов, что в свою очередь влияет на качество эмбрионов. Возможно на это влияют определенные метаболические нарушения, которые существовали в организме женщины за несколько месяцев до начала программы ЭКО.
В процессе овариальной стимуляции, которая начинается со 2–3 дня МЦ, когда фолликулы вошли в так называемую гонадотропин-зависимую фазу роста, врачи-репродуктологи работают с уже предварительно заложенным фолликулярным пулом, судьба которого определяется за 85–120 дней до старта протокола ЭКО (гонадотропин-независимый этап фолликулогенеза).
Яичники женщины содержат пул примордиальных фолликулов в состоянии покоя, «спящем» состоянии.
К моменту рождения девочки в яичниках содержится около 1–2 млн. примордиальных фолликулов, к пубертату их — около 200 000.
Пул примордиальных фолликулов является резервом для циклического рекрутирования примерно раз в месяц небольших когорт фолликулов. Из каждой «пробуждающейся» когорты 1 фолликул (редко два) спустя приблизительно 85–120 дней в естественном цикле станет доминантным и совулирует в овуляторную фазу МЦ.
Таким образом, невозможно переоценить предопределяющую роль гонадотропин-независимого (85 —120 дней) этапа созревания фолликулов на судьбу будущих ооцитов и эмбрионов.
Возрастное снижение количества фолликулов ускоряется более, чем в 2 раза, когда количество примордиальных фолликулов падает ниже 25 000. В среднем, это происходит в возрасте 37,5 лет.
Процесс репродуктивного старения определяется постепенным снижением как количества, так и качества ооцитов в фолликулах.
Угасание функции яичников начинается примерно за 10 лет до менопаузы и завершается с наступлением менопаузы. Физиологическое прекращение менструаций происходит гораздо позднее потери женщиной способности к зачатию.
Вероятность бесплодия у женщин 35–44 лет вдвое выше, чем в возрасте 30–34 года.
Вероятность рождения здорового ребенка после 30 лет падает на 3,5 % ежегодно.
Женщина, достигшая 35 лет, имеет вдвое меньше шансов родить здорового ребенка, чем 25-летняя.
Что такое сниженный фолликулярный (овариальный) резерв?
Давайте обсудим, что значит сниженный овариальный резерв.
К его признакам относятся следующие:
АМГ менее 1,2 нг/мл.
количество антральных фолликулов при УЗИ-мониторинге в фолликулярную фазу цикла 7 и менее суммарно в двух яичниках.
уровень ФСГ на 2-3 дц более 12-15 МЕ/мл.
Известно, что многое определяется генетикой организма — как быстро будет происходить снижение фолликулярного резерва, как будут реагировать фолликулы на стандартные схемы стимуляции в программах ЭКО. На 25% это определяется генетическими факторами. А примерно 70% успешности подготовки к беременности и протоколу ЭКО определяется т.н. модифицируемыми, то есть, изменяемыми в какой-то степени, факторами. И воздействовать на них желательно именно на этапе планирования беременности, за 2–4 месяца до протокола ЭКО.
Показания для предварительного метаболического прайминга для ЭКО
низкий АМГ, в том числе после оперативного вмешательства
бедный ответ в прошлых программах ЭКО (получение 3 и менее зрелых ооцитов)
возраст (35+)
неудачные программы ЭКО, в том числе «плохое» качество полученных ооцитов
избыточный вес/ожирение
Поликистоз яичников (СПКЯ) и мультифолликулярные яичники (МФЯ)
Методы подготовки к ЭКО для улучшения качества фолликулов
Какие же методы подготовки к программе ЭКО за 2–4 месяца до вступления в протокол возможны для улучшения качества созревающих в фолликулах ооцитов?
Рассмотрим прицельные «точки интереса» врачей на этапе подготовки:
Назначение необходимых не гормональных веществ, витаминов и минералов. Диета, максимально благоприятная для работы яичников.
Гимнастика для улучшения кровообращения в области малого таза, физиотерапия. Физическая активность.
Отказ от вредных привычек.
Доказано, что курение, как вредная привычка, приводит к уменьшению количества живорождений на 30 %.
У курильщиц вероятность имплантации эмбриона в матке снижена на 50%.
Антиоксидантная терапия
При современном ритме жизни, при действии дополнительных стрессовых факторов антиоксидантная защита женского организма быстро истощается, что требует дополнительного приема на этапе планирования беременности или подготовки к программе ЭКО витаминов, микроэлементов и антиоксидантов
Витамин-Д-статус пациентки.
Нормализация сна и коррекция последствий стрессовых состояний
При хроническом стрессе может повышаться кортизол (гормон стресса) и пролактин, влияние которого на овуляцию тоже очень значимо. У женщин с повышенным кортизолом вследствие хронического стресса шансы на зачатие снижены на 30%.
Коррекция избыточного веса, гиперинсулинемии, инсулинорезистентности
На этапе планирования беременности необходимо провести коррекцию гипергомоцистеинемии в случае ее выявления.
Витамин Д участвует в репродукции как у женщин, так и у мужчин. Рецепторы к витамину Д расположены в тканях репродуктивной системы: в гипофизе, яичниках, эндометрии, в эпителиальных клетках фаллопиевых труб, в яичках, в сперматозоидах.
У женщин с бесплодием и нормальным, адекватным уровнем витамина Д в сыворотке, беременность в программе ВРТ наступала в 1,5 раза чаще — за счет положительного влияния на процессы имплантации эмбриона и течение беременности.
Низкий уровень витамина Д ассоциируется с более высоким риском прерывания беременности в 1 триместре, с повышенным риском гестационного сахарного диабета, с риском преждевременных родов, с риском преэклампсии. Установлено, что прием матерью витамина Д сопровождается более низким риском развития у детей обструктивных заболеваний легких.
У особой когорты женщин — с СПКЯ — прием адекватных доз витамина Д улучшает фолликулогенез. Существуют данные о взаимосвязи дефицита витамина Д и маркерами инсулинорезистентности у пациенток с СПКЯ. При терапии витамином Д у таких пациенток снижался уровень глюкозы крови, инсулина и триглицеридов.
Не рекомендуем самостоятельно принимать препараты витамина D без предварительной консультации врача, так как при дефиците или недостаточности витамина D в начале должен быть проведен насыщающий курс с последующим переводом на поддерживающие дозы, которые НЕ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ при беременности.
Одним из неблагоприятных влияний гомоцистеина на человеческий организм является его влияние на эндотелий сосудов. В условиях агрессивного оксидативного стресса, вызванного окислением гомоцистеина и образованием свободных радикалов, внутренняя оболочка сосудов повреждается, что негативно влияет в том числе и на кровоток по яичниковым артериям, питающим яичники, в которых созревают фолликулы и на кровоток по маточным артериям, который обеспечивает адекватное состояние эндометрия, в который будет погружаться эмбрион при имплантации.
Свой вредоносный потенциал гомоцистеин начинает реализовывать на этапе ИМПЛАНТАЦИИ бластоцисты и в раннюю эмбриональную фазу — этим вполне можно объяснить бесплодие вследствие дефектов имплантации и невынашивание беременности на ранних сроках.
Гомоцистеин легко проникает через плаценту и может оказывать прямое эмбриотоксическое действие в отношении нервной системы плода, так и других его органов и систем
Беременность, протекающая на фоне избыточного уровня гомоцистеина, будет иметь более высокие риски следующих состояний:
риск невынашивания возрастает в 7 раз
риск преэклампсии в 13,5 раз
риск фетоплацентарной недостаточности
риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
риск пороков развития плода
Причина всего этого при избыточном уровне гомоцистеина — эндотелиальная дисфункция и гиперкоагуляция.
Многие коммерческие лаборатории руководствуются показателями нормы гомоцистеина 5–15 мкмоль/л. Однако, эксперты ВОЗ, рекомендуют следующие значения — 4,5–8,1 мкмоль/л. (на этапе планирования беременности)
Каковы же причины гипергомоцистеинемии (ГГЦ)?
Это могут быть генетические — полиморфизм гена метилтетрагидрофолатредуктазы — MTHFR).
В 2/3 случаев ГГЦ — это дефицит фолатов и других витаминов группы В ( В12,В6 и В2).
Накапливаться гомоцистеин в организме может и из-за чрезмерного пристрастия к кофе — если в день выпивать более 6 чашек крепкого кофе, концентрация гомоцистеина в крови у женщины может увеличиться на 28%
Курение (в том числе электронные сигареты) и алкоголь тоже могут приводить к повышению уровня гомоцистеина в крови.
Таким образом, задача врача, еще на этапе подготовки к беременности, проверить текущий уровень гомоцистеина у женщины и скорректировать его, в случае его превышения более 8,1 мкмоль/л
Рекомендация к проведению предварительного метаболического прайминга дается исключительно на основании результатов комплексного гинекологического и эндокринологического обследования.
Планируемый объем анализов и обследований перед метаболическим праймингом уточняйте у врача Клиники МАМА на приеме.
